Vragenlijst medische keuring

Je medische gegevens komen alleen bij de arts terecht en zullen enkel gebruikt worden voor het verrichten van je medische keuring.

Nadat de medische keuring verricht is, worden de gegevens verwijderd.

De keuring in 4 stappen

 

1. Vul de vragenlijst in

2. Verzend en betaal direct €45,-

3. De arts neemt je aanvraag door *

4. Binnen 4 dagen ontvang je jouw verklaring per e-mail. Check ook je spam!

* eventueel neemt de arts contact met je op, afhankelijk van je antwoorden

Onder vraag 1 t/m 9 is er ruimte voor toelichting

1. Ben je ooit geopereerd geweest? / Have you ever had surgery?
3. Ben je onder behandeling (geweest) van een medisch specialist? / Are you or have you been treated by a specialist?
5. Heb je ooit een klaplong gehad? / Have you ever had a pneumothorax?
7. Gebruik je medicatie? / Are you using medication?
2. Ben je ooit in een ziekenhuis opgenomen? / Have you ever been admitted to a hospital?
4. Heb je een chronische aandoening? (Bijv. hart- of longziekten, diabetes) / Do you have a chronic disease? (for example heart-, lungdisease, diabetes)
6. Heb je psychische klachten, zoals een angst- of paniekstoornis of claustrofobie? / Do you have psychological complaints, such as anxiety- or panic disorder or claustrophobia?
8. Heb je loszittende gebitsdelen? / Do you have loose teeth?
9. Ben je zwanger? / Are you pregnant?

Heb je wel eens last (gehad) van de volgende klachten/ziekten? Do you or did you experience the following complaints/illnesses?

Onder de vragen is er ruimte voor toelichting

10. Pijn op de borst / Chest pain
12. Benauwdheid in rust / Shortness of breath in rest
14. Wegraking / Collaps
16. Evenwichtsstoornissen of duizeligheid? / Balance disturbence or dizziness?
18. Gewricht(en) uit de kom / Dislocation of one or more joints
20. Gehoorverlies / Loss of hearing?
11. Hartkloppingen / Palpitations
13. Of tijdens inspanning? / Or during excercise?
15. Epileptische aanval / Epileptic seizure
17. Pijn of bewegingsbeperking van één of meerdere gewrichten / Pain or restricted mobility in one or more joints
19. Problemen met zien of dubbelzien / Troubled vision or double vision?
21. Oorontsteking en/of een gescheurd trommelvlies / Ear infection and/or ruptured eardrum

Bedankt voor je aanvraag! Ik ga er zo snel mogelijk mee aan de slag.